□ 신청서 접수 방법 : 경기스타트업플랫폼 (www.gsp.or.kr) 사이트를 통한 온라인신청 □ 제출 서류: □참가신청서 □사업계획 요약서(자유양식 가능) □붙임서식 1번~5번 *공고문 평가기준 고려
2024년 □창업혁신공간 컴퍼니빌더형 지원사업□ 참가 신청서
신청 구분	□ 개인사업자 (개업 연월일: 2000.00.00. / 사업자등록번호 ) □ 법인사업자 (법인설립등기일: 2000.00.00. / 사업자등록번호 )
	□ 예비창업자 (도민 혹은 도내학생) □ 공고일 기준 창업 1년 이내 초기기업
신청자 (기업 대표)	성 명				생년월일(성별)				0000.00.00.(남/여)
	연 락 처	휴대폰						회사
	이 메 일
	주 소
기업개요	기 업 명					업 종
	사업 아이템	제품/서비스를 쉽게 이해 할 수 있도록 한줄로 간략하게 작성
	기업 연락처				홈페이지
	사업장소재지	본사 주소:
		공장/기업부설연구소 주소: (있을 경우 작성)
	매 출 액	2023					2024
	자 본 금	2023					2024
	직 원 수	2023					2024
	매 출 유 형	□ 내수(000%) □ 수출(000%)
본인은 경기도,경기도경제과학진흥원 주최, ㈜더이노베이터스 주관 2024 창업혁신공간「컴퍼니빌더형 지원사업」참가를 위해 본 신청서 및 붙임서식 자료 등을 제출하며, 기재사항 등에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2024년 07월 일 신청인 : (인) 경기도경제과학진흥원 귀중
첨부 : □참가신청서 □사업계획 요약서(자유양식 가능) □붙임서식 1번~5번

2024년 □창업혁신공간 컴퍼니빌더형 지원사업□

사업계획 요약서(필수) * 2장 내외 작성

사업아이템 명

⦁

사업아이템

소개

⦁

⦁

⦁

⦁

※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

사업아이템의 차별성

⦁

⦁

※ 신청하는 아이템(제품/서비스 등)과 유사한 경쟁기업의 경쟁제품에 대하여 간단히 설명하고 경쟁제품과의 차별적 기능이나 성능에 대하여 작성

국내외 목표시장

⦁

⦁

※ 국내 외 목표시장 및 시장규모, 판매전략 등을 간략히 기재

타사업

참여현황

⦁

⦁

※ 대회 수상, 정부지원사업 선정 내용 등 작성

실적

⦁

⦁

⦁

⦁

※ MOU 체결, 매출액, 수출액, 투자유치, 제품 제작 실적 및 경험 등 작성

지식재산권

⦁ 특허등록 N건, 특허출원 N건

⦁ 상표등록 N건, 상표출원 N건

⦁ 특허기술이전 N건

※ 지식재산권(상표, 디자인, 특허 등) 출원 및 등록시 건수 작성

투자유치

희망금액

⦁

※ 희망 금액 작성(10백만원, 100백만원 등) / 기투자유치 받은 경우 투자유치 금액 작성

오픈이노베이션 희망 사항

⦁

※ 대기업, 중견기업, 대학 등의 희망 매칭 ‘업종’ 및 ‘협업분야’ 작성

*공고문 평가기준 고려 한 IR자료 혹은 사업계획서(회사소개서) 첨부 제출 가능

붙임1		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 2024년도 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원

나. 수집·이용 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호(본인·가족), 주민등록주소, 이메일, 소속회사(직위), 입사 연월, 학력 및 경력사항 등

- 기타 선정심사 등과 관련된 개인정보

다. 수집·이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년

라. 개인정보 수집·이용 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 경기도경제과학진흥원 2024년도 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」참가기업 모집 관련 신청자격 검토, 평가, 선정, IR 피칭, 기업소개 등이 불가능하므로 본 사업에 참가신청이 불가합니다.

▶ 가~라 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자

- 공공기관, 창업지원과 관련한 기업·유관단체 등

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원  2024년도 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」관리 및 운영 지원 관련 자료, 정책자료, 투자 및 오픈이노베이션 연계

다. 제공할 개인정보 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호(본인·가족), 주민등록주소, 이메일, 소속회사(직위), 입사 연월, 학력 및 경력사항 등

- 기타 선정심사와 관련된 개인정보

라. 제공받은 자의 수집·이용기간

- 제3자 제공에 관한 동의일로부터 3년

마. 개인정보 제3자 제공 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 □2023년도 창업혁신공간(남서부권역) 시□군 스타트업 육성 지원사업□ 참가기업 모집 관련 신청자격 검토, 평가, 선정, IR 피칭, 기업소개 등이 불가능하므로  본 행사에 참가신청이 불가합니다.

▶ 가~마 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2024. 07.   .

성 명 :             (인)

붙임2		평가기준 및 결과 수락 확약서

평가기준 및 결과 수락 확약서

(재)경기도경제과학진흥원 2024년 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」에 신청한 본인은 귀 진흥원에 공정한 심사와 객관적인 내부 선정절차에 의한 지원기업 선정평가 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 적극 협조할 것을 확인합니다.

2024.  07.    .

기 업 명 :
대표자명 :		(서명)

(재)경기도경제과학진흥원장  귀하

붙임3		(예비창업자일 경우) 도민 혹은 도내 학생

- 도민 (신분증 사본)  -도내 학생 (학생증)

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붙임4		(기창업자일 경우) 사업자등록증

사업자등록증

사업자등록증 삽입

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붙임5		(기창업자일 경우) 법인등기부등본 *해당시

법인등기부등본

법인등기부등본 삽입

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